下記の共済・保険に加入します。お送りいただいた個人情報は、ご契約の維持・管理・履行のために使用するほか、加入者の福利厚生に資するための案内に利用することがありますので、あらかじめご了承おきください。
氏名 カナ氏名
職員番号 生年月日 西暦
学校名
住所 -
電話番号 (ハイフン含む) E-MAIL
大教済からの
連絡は
自宅 学校 その他
■共済(加入される共済にチェックを入れてください)
総合共済 (毎月15日締切、翌月1日加入)結婚記念日西暦
火災共済(地震特約付)
(毎月15日締切、翌月1日加入郵便振込の場合は振込日の翌日から補償)
*空家の新規加入はできません
申込口数
(偶数口数のみ)
建物の構造 建物延面積 居住人数 同居最年長者
年齢
建物
所有者
建物

(最高400 )
家財

(最高200 )
木造
鉄筋

(小数点以下
切上げ)
本人または配偶者
同一生計の親族
二親等内の親族
県内の一親等
物件所在地(現住所と同じ場合は不要です) 地震特約
-
つけない
生命共済、医療共済(先進医療特約付)、傷害共済
(生命共済、医療共済は4月1日~8月1日加入か1月1日加入、締切は加入月の前々月の15日)
*生命共済、医療共済、傷害共済へ加入の方は必ず次の表に入力してください
加入者カナ氏名
生年月日
生命共済
医療共済
新傷害共済
西暦
基本契約
先進医療
通院型
本人
配偶者
子ども
医療教済 終身型 (大教済からご連絡させて頂きます)
教職員賠償責任共済(毎月15日締切、翌月1日加入)
※単独での加入はできません。未加入の場合は総合共済にもご加入ください。
くらしの賠償責任共済(大教済から申込書をお送りします)
じてんしゃ保険 コース
年金共済 (年2回で5月末日締切で8月加入、11月末日締切で翌年2月加入)
■保険(個別で保険料が変わりますので加入予約になります)
*大教済からご連絡させて頂きますがお急ぎの場合は大教済へお電話下さい。
自動車保険(試算画面をご利用になった方は 日頃)

※見積り希望の方はご記入ください。

車の情報 ※保険証券をお送りいただく場合は記入不要
車名 形式
登録番号(ナンバー) 初度登録
ご契約内容について
同居の家族のうち最も若い運転者の年齢 35歳以上 26歳以上 21歳以上 20歳以下
運転者の範囲 限定無し 家族のみ 本人/夫婦のみ
主な運転者の生年月日 西暦 昭和 平成
主な運転者の免許証の種類(色) ゴールド ゴールド以外
お車の主な使用目的 日常レジャー 通勤通学 業務
現在ご加入の保険での事故 あり なし
希望の基本セット トータルセット(車両保険あり) スマートセット(車両保険なし)
現在のご加入の保険について ※保険証券をお送りいただく場合は記入不要

加入している(保険会社名 加入していない

加入している場合:満期日は 日 ノンフリート等級(無事故割増引)は 等級

■ご質問等(お急ぎの場合は大教済にお電話下さい)


*お電話はこちらTEL:06-6768-4326