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加入者様基本情報

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職場名※
生年月日※
年 月 日
住所※
〒
電話番号（半角数字） ※
- -
電話番号（半角数字）
- -
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※
大教済からの連絡先※

加入される共済にチェックを入れてください

  • （毎月15日締切、翌月1日加入）
    総合共済について花のイラスト画像
  • （地震特約付）
    （毎月15日締切、翌月1日加入　郵便振込の場合は振込日の翌日から補償）
    ＊空家の新規加入はできません
  • （4月1日・5月1日・6月1日・7月1日・8月1日および1月1日加入、締切は加入月の前々月末日）
  • （大教済からご連絡させていただきます）
  • （毎月15日締切、翌月1日加入）
    ※単独での加入はできません。未加入の場合は、総合共済にもチェックしてください。
  • ※単独での加入はできません。未加入の場合は、総合共済にもチェックしてください。
  • ※単独での加入はできません。未加入の場合は、総合共済にもチェックしてください。
  • （年2回で5月末日締切で8月加入、11月末日締切で翌年2月加入）大教済から申込書をお送りします。
  • ペット保険について猫のイラスト画像

加入される保険にチェックを入れてください

（個別で保険料が変わりますので加入予約になります）
※大教済からご連絡させていただきますが、お急ぎの場合は大教済へお電話下さい。
  • 自動車保険について車のイラスト画像

「総合共済」お申し込みの方

結婚記念日
年 月 日

「火災・自然災害共済」お申し込みの方

申込口数
（偶数口数のみ。半角数字）
建物 口 （最高400 口）
家財 口 （最高200 口）
建物の構造
居住区分
建物のべ面積
（小数点以下切上げ。半角数字）
居住人数（半角数字）
同居最年長者年齢（半角数字）
物件所在地
(現住所と同じ場合は不要です)
〒
地震特約
借家人賠償責任特約
（借家・家財契約30口以上の場合付帯可）
加入者と借主の続柄
建物所有者
加入希望日（補償開始希望日）
年 月 1日
※ 1日からの開始になります

「生命共済・医療共済（先進医療特約付）・傷害共済」お申し込みの方

●加入者本人

生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

●配偶者

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

●子ども（1人目）

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

●子ども（2人目）

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

●子ども（3人目）

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

※

●子ども（4人目）

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

※ を追加します。

●子ども（5人目）

氏名
氏名（フリガナ：全角カタカナ）
生年月日
年 月 日
生命共済
口
医療共済（基本契約）
口
傷害共済
口

「じてんしゃ保険」お申し込みの方

コース選択
コース

「ペット保険」お申し込みの方

どうぶつの種類
現在アニコム損保で加入されている方
（満期日）
年 月 日

「自動車保険」お申し込みの方

※見積り希望の方はご記入ください

●車の情報

※保険証券をお送りいただく場合は記入不要

車名
型式
登録番号（ナンバー）
初度登録年月
年 月

●ご契約内容について

同居の家族のうち最も若い運転者の年齢
運転者の範囲
主な運転者の生年月日
年 月 日
主な運転者の免許証の種類（色）
お車の主な使用目的
現在ご加入の保険での事故
希望の基本セット

●現在のご加入の保険について

※保険証券をお送りいただく場合は記入不要

契約内容 等
保険会社名
加入している場合
満期日 月 日
ノンフリート等級（無事故割増引） 等級
事故有係数

ご質問等

※お急ぎの場合は大教済にお電話下さい。
お電話はこちら TEL：06-6768-4326

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申込書にご記入いただいた個人情報は、ご契約の締結・維持・管理、共済金の給付のために使用するほか、全教構成組織や全教自動車保険のご案内のために利用することがあります。これ以外の目的で利用したり、第三者に提供したりすることはありません。

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